Ciao! Iniziamo conoscendoci un po' Come ti chiami Quanti anni hai? ⚠️ Attenzione: questo questionario può essere compilato solo da persone di età pari o superiore a 18 anni. Se hai meno di 18 anni, non puoi procedere con l’invio del modulo senza la supervisione e il consenso di un genitore o tutore legale, che dovrà compilare il form e fornire il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018. Grazie! Adesso ti faremo qualche domanda per aiutarci a capire come stai e come possiamo aiutarti Quale tipo di percorso ti piacerebbe intraprendere? individuale di coppia famigliare per un minore di cui sono responsabile None Come ti senti? provo spesso ansia o stress mi sento spesso triste vivo difficoltà nella mia vita privata ho problemi sul lavoro sento di non essere sereno ho problemi con il sonno (difficoltà di addormentamento, risvegli frequenti) ho problemi con il cibo o con il corpo ho o penso di avere degli attacchi di panico altro... Hint Per quale motivo pensi di aver bisogno di intraprendere un percorso psicologico? non ho un buon rapporto con il cibo e con il mio corpo vorrei risolvere alcune problematiche legate alla sfera sessuale sento di aver sviluppato una dipendenza ho vissuto un evento che fatico a superare voglio conoscermi meglio soffro di ansia ho bisogno di migliorare la mia autostima e credere di più in me stesso ci sono cose del mio passato che non riesco ad accettare per andare avanti non sono soddisfatto delle mie relazioni altro... Se vuoi puoi aggiungere ulteriori informazioni che ritieni siano utili per capire meglio la tua situazione. Abbiamo quasi finito... Ti chiediamo di indicarci le tue preferenze, faremo il possibile per soddisfarle In quale modalità preferiresti svolgere le sedute? * Lo psicologo che ti verrà assegnato valuterà se la modalità scelta sia la migliore per affrontare la situazione online in presenza entrambe le modalità None In quale delle nostre sedi potresti recarti? Albignasego (PD) Abano Terme (PD) Camin (PD) Padova centro Vigonza (PD) Vicenza Treviso Quando possiamo contattarti? Indicaci una o più fasce orarie in cui preferiresti svolgere le sedute. Potrai comunque concordare gli orari di ogni seduta direttamente con il tuo psicologo mattina (9-13) pomeriggio (13-18) sera (18-20) sabato flessibile Per contattarti dovrai acconsentire al trattamento dei tuoi dati per le finalità richieste (ai sensi del Regolamento UE 2016/679 – GDPR e del D.Lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018) Dichiaro di aver letto e compreso l’informativa privacy presente su questo sito e acconsento al trattamento dei miei dati personali, inclusi quelli appartenenti a categorie particolari (dati relativi al mio stato emotivo o psicologico), per le seguenti finalità: Gestione e risposta alla mia richiesta di contatto inviata tramite il presente modulo; Valutazione preliminare della mia situazione, effettuata con l’obiettivo di indirizzare il questionario e il relativo contatto verso lo psicologo o professionista più idoneo a prendere in carico la mia richiesta, in base alle informazioni fornite e/o alla mia area geografica; Tale valutazione potrà essere svolta anche attraverso un processo di analisi o smistamento gestito da addetti alla segreteria, al customer care o da soggetti esterni autorizzati, che operano nel pieno rispetto della normativa vigente e delle istruzioni ricevute dal Titolare del trattamento; Eventuale conservazione temporanea dei dati ai soli fini organizzativi e statistici interni, o per consentire un contatto successivo qualora decidessi di intraprendere un percorso psicologico in un secondo momento. Sono consapevole che: Il trattamento potrà essere effettuato, oltre che da psicologi e personale sanitario, anche da addetti alla segreteria e al customer care di Psicologia Sana / Life Gear Srls, appositamente istruiti e autorizzati, esclusivamente per consentire una gestione pronta ed efficace dell’indirizzamento al professionista più adatto alla mia richiesta; I miei dati potranno essere trattati, se necessario, da responsabili esterni (es. fornitori di servizi informatici o gestionali) nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali; I miei dati saranno conservati per un periodo massimo di 12 mesi nel caso in cui non vi sia un proseguimento con la struttura e saranno successivamente eliminati dai database aziendali; Il trattamento avverrà nel pieno rispetto del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), del D.Lgs. 196/2003 e del D.Lgs. 101/2018; In qualsiasi momento potrò revocare il consenso o esercitare i miei diritti (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, opposizione) inviando una richiesta a privacy@lifegear.it. Proseguendo e selezionando la checkbox dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra e acconsento al trattamento dei miei dati personali e sensibili per le finalità indicate. Acconsento al trattamento dei miei dati personali e sensibili per la gestione, la valutazione preliminare e l’indirizzamento della mia richiesta verso il professionista più idoneo. (ai sensi del Regolamento UE 2016/679 – GDPR e del D.Lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018) Ciao 👋 Se hai meno di 18 anni, prima di continuare è importante che tu sappia una cosa: i tuoi dati (come nome, cognome, telefono o email) serviranno solo per permetterci di contattare un tuo genitore o tutore legale. Non useremo le informazioni che ci invii per fare valutazioni sul tuo stato d’animo o per assegnarti uno psicologo, finché non parleremo prima con loro e riceveremo il loro consenso. I dati che ci darai verranno usati solo per questo scopo e saranno poi cancellati se non ci sarà un seguito. Dichiaro di aver letto e compreso l’informativa privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali (nome, cognome, telefono o email) esclusivamente per permettere a Psicologia Sana / Life Gear Srls di contattare un genitore o tutore legale, in conformità al Regolamento (UE) 2016/679 e al D.Lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018. Proseguendo e selezionando la checkbox acconsento al trattamento dei miei dati personali solo per contattare un genitore o tutore legale. Consenso al trattamento dei dati sensibili (art. 9 GDPR) Acconsento inoltre al trattamento dei miei dati sensibili, relativi al mio stato emotivo o psicologico, per consentire la valutazione preliminare e l’indirizzamento al professionista più idoneo, in conformità al Regolamento (UE) 2016/679 e al D.Lgs. 196/2003 come modificato dal D.Lgs. 101/2018. Proseguendo e selezionando la checkbox acconsento al trattamento dei miei dati sensibili per la valutazione e l’indirizzamento. 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